Minor Consent Form (Spanish)

Forma De Consentimiento para Niños Menor de Edad

Esta forma de consentimiento debe que estar completa para niños menores de 15 años para recibir tratamiento y si el niño está acompañado de un adulto que no es madre, padre o guardián legal. Yo(Required)
autorizo(Required)
para traer mi niño o niña(Required)
fecha de nacimiento(Required)
A la clínica de West Hills Healthcare Clinic para los servicios: (Por favor inicia lo que autorizan)
Firma de madre, padres o guardián legal(Required)
MM slash DD slash YYYY

© 2021 West Hills Health Care