Minor Consent Form (Spanish)

Forma De Consentimiento para Niños Menor de Edad

Esta forma de consentimiento debe que estar completa para niños menores de 15 años para recibir tratamiento y si el niño está acompañado de un adulto que no es madre, padre o guardián legal. Yo(Required)

autorizo(Required)

para traer mi niño o niña(Required)

fecha de nacimiento(Required)

A la clínica de West Hills Healthcare Clinic para los servicios: (Por favor inicia lo que autorizan)

Citas general y tratamiento

Inmunizaciones y/o inyecciones (incluyendo antibióticos)

Servicios de laboratorio (es posible que este servicio resulte en un análisis de sangre)

Cirugías (quitando granos, cortando uñas enterradas y otros servicios)

Medicamentos:

Alergias:

Firma de madre, padres o guardián legal(Required)

Fecha(Required)

Número de teléfono para contactar a madre, padre o guardian legal:

West Hills Healthcare Clinics participation in Comprehensive Primary Care Plus (CPC+) is ending. Beginning in 2022 we will be participating in a new program to enhance your care, Primary Care First.